hoofdeing herselt

Aanvraag premie herbruikbare luiers 

 

Dit aanvraagformulier wordt overgemaakt aan :

Het college van burgemeester en schepenen
Tav Dhr. Sandy Casieris
Marktplein 1
9660 Brakel

 

AANVRAGER (VADER - MOEDER - VOOGD)

Voornaam :
Naam :
Adres :
Postcode en gemeente :
E-mail :
Tel. en/of GSM :
Rekeningnummer :
Aantal bijlagen :

GEGEVENS VAN HET KIND

Naam :
Geboortedatum :
Toe te voegen document : (kopie van aankoop- of huurbewijs op naam en met vermelding van de factuurprijs)
Anti Spam :
Vul hier de anti spam code in :  

Openingsuren gemeentehuis