hoofdeing herselt

Aanvraag premie superisolerend glas 

Dit aanvraagformulier wordt overgemaakt aan :

Het college van burgemeester en schepenen
Tav Dhr. Sandy Casieris
Marktplein 1
9660  Brakel

 

AANVRAGER

Naam *:
Adres *:
Postcode en gemeente *:
E-mail :
Tel. en/of GSM *:
Rekeningnummer *:

GEGEVENS IN VERBAND MET DE WONING

U bent :
 Eigenaar
 Huurder (in dit geval dient de eigenaar mee voor akkoord te ondertekenen)
Adres waar het superisolerend glas zal geplaatst worden: :
 Adres aanvrager
 Ander adres

GEGEVENS IN VERBAND MET HET SUPERISOLEREND GLAS

Naam van de erkende aannemer :
Adres van de erkende aannemer :
Postcode en gemeente :
Tel. en/of GSM :
U-waarde van het superisolerrend glas (W/mēK) :
Aantal vierkante meter glas dat wordt vervangen (mē) :
Het superisolerend glas zal geplaatst worden op :
Welk glas wordt vervangen :
 Enkel glas
 Dubbel glas

 

Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van het gemeentelijk reglement houdende het verlenen van een premie voor het plaatsen van superisolerend glas en verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld.

gelieve alle velden met * in te vullen

Openingsuren gemeentehuis