hoofdeing herselt

Aanvraagformulier subsidie hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening 

Aanspreektitel :
 Mijnheer
 Mevrouw
Naam *:
Voornaam *:
Straat + nr *:
Postcode *:
Gemeente *:
Telefoon :
E-mailadres *:

HOOFDGEBRUIK

Hoofdgebruik :
 Hemelwaterput
 Infiltratievoorziening

GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE HEMELWATERINSTALLATIE (invullen indien van toepassing)

Horizonatle dakoppervlakte (in m) :
Is de volledige dakoppervlakte aangesloten :
Zoniet, motivering :
Aangesloten horizontale dakopervlakte (in m) :
Volume van de hemelwaterput (in m) :

Aansluiting

 WC
 Buitenkraan
 Wasmachine
Andere :

Overloop naar

 Infiltratievoorziening
 Hemelwaterafvoerleiding
 Oppervlaktewater of gracht
Gemengd rioolstelsel met motivering :

GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE INFILTRATIEVOORZIENINGEN (invullen indien van toepassing)

Als overloop op de hemelwaterinstallatie :
 Ja
 Neen

Zoniet

Aangesloten dakoppervlakte (m) :
Afgekoppelde verharde oppervlakte anders dan dak (m) :
Gaat het om een uitbreiding van een verhard opervlak kleiner dan 200m? :
 Ja
 Neen
Type van infiltratie :
 Oppervlakte-infiltratie
 Ondergrondse infiltratie
De aanleg gebeurde door :
 Bouwheer
 Leverancier infiltratiesysteem
Overloop naar :
 Oppervlaktewaterafvoerleiding
 Infiltratievoorziening
 hemelwaterafvoerleiding
 gemengd rioolstelsel met motivering
Motivering :

Dimensionering

Infiltratiesnelheid Kv (cm/h) :
Infiltratiecapaciteit (l/h/m) :
Infiltratie-oppervlakte (m) :
Afvoerdebiet (l/h/100m) :
Buffervolume infiltratievoorziening (l) :
Voldoet de dimensionering aan T=1jaar? :
 ja
 Nee

Bedrag

Bedrag van de bewezen kosten :
Kopie factuur (Toegelaten bestandstypes: pdf, tiff, jpg) : (pdf,tiff,jpg)

Bedrag van de subsidie

De gemeentelijke premie bedraagt :

Gegevens m.b.t. de plaatsing

Datum van plaatsing :
Plaatsing :
 bij een bestaande woning
 bij een verbouwde woning (*)
Perceelsgrootte :
Hoeveel bedraagt het volledig dakoppervlak :

Bij een herbouwde woning (*)

Perceelsgrootte :
Hoeveel bedraagt het volledig dakoppervlak :

 

(*)
Volgens het decreet op de Ruimtelijke Ordening wordt als verbouwing een bouwproject beschouwd waarbij minstens de volgende elementen werden behouden:

  • 60% van de buitenmuren
  • de dakvorm
  • het aantal bouwlagen

Wanneer een veronderstelde verbouwing niet aan deze voorwaarden voldoet gaat het dus om herbouw en komt men niet in aanmerking voor een gewestelijke subsidie.

IDENTIFICATIEGEGEVENS GEMEENTELIJKE CONTROLEUR

Naam :
Functie :
Gemeente/Stad :
Handtekening en datum van invullen formulier *:
Anti Spam :
Vul hier de anti spam code in :  
gelieve alle velden met * in te vullen

Openingsuren gemeentehuis